T/CHIA39-2023 互联网诊疗线上病历质量管理标准 Standardforonlinemedicalrecordqualitymanagementof internetdiagnosisandtreatment 中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布ICS35.240.80 C07 2023-11-14发布 2024-02-01实施团体标准 全国团体标准信息平台 T/CHIA39-2023 目次 前言.....................................................................................................................................................................1 1范围.....................................................................................................................................................................2 2规范性引用文件.................................................................................................................................................2 3术语和定义.........................................................................................................................................................2 4基本要求.............................................................................................................................................................2 4.1制度要求..........................................................................................................................................................2 4.2人员要求..........................................................................................................................................................2 5互联网诊疗线上病历质量管理........................................................................................................................2 5.1适用范围...........................................................................................................................................................2 5.2互联网诊疗患者病史采集..............................................................................................................................3 5.3医师接诊及病历调阅......................................................................................................................................3 5.4互联网诊疗线上病历书写要求......................................................................................................................3 5.5互联网诊疗线上病历提交、审核及归档......................................................................................................5 5.6互联网诊疗线上病历修改..............................................................................................................................6 5.7互联网诊疗线上病历书写质量评价..............................................................................................................6 5.8互联网线上诊疗病历访问与打印..................................................................................................................6 5.9互联网诊疗线上病历信息安全......................................................................................................................6 附录A...................................................................................................................................................................8 全国团体标准信息平台 T/CHIA39-2023 1前言 本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。 本标准由中国医学科学院北京协和医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。 本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、上海市第六人民医院、浙江 大学医学院附属第二医院、中山大学附属第一医院、国家卫生健康委统计信息中心。 本标准主要起草人：张抒扬、吴沛新、向炎珍、韩丁、杜斌、王怡、秦明伟、周婧雅、崔胜男、庞 成、周炯、白雪、范靖、黄锋、帅海平、潘胜东、熊莺、董方杰、李岳峰、胡建平。 全国团体标准信息平台 T/CHIA39-2023 2互联网诊疗线上病历质量管理标准 1范围 本标准规定了开展互联网诊疗业务的医疗机构对线上诊疗患者病史采集、历史病历调阅、病历书写、 审核、修改、质量评价、病历访问和打印、信息安全各环节应遵循的质量管理标准。 本标准适用于开展互联网诊疗活动的各类、各级医疗机构。 2规范性引用文件 下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标 准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。 WS/T500.2-2016电子病历共享文档归档第2部分：门（急）诊病历。 3术语和定义 以下术语和定义适用于本标准。 3.1 互联网诊疗InternetDiagnosisandTreatment 指医疗机构授权在本机构注册的医师，借助互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊服务。 3.2 互联网诊疗线上病历OnlineMedicalRecordofInternetDiagnosisandTreatment 指医务人员在进行互联网诊疗活动过程中生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信 息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种形式。 4基本要求 4.1制度要求 a)医疗机构应制定互联网诊疗线上病历管理规定； b)医疗机构应制定互联网诊疗线上病历书写规范。 4.2人员要求 从事互联网诊疗的医师应在其注册的执业范围内开展互联网诊疗活动，并具备3年以上独立临床工 作经验，具备医疗机构医政管理部门授予的电子签名权限，且在省级监管平台上完成相关信息备案。 5互联网诊疗线上病历质量管理 5.1适用范围 本标准适用于以下类型的患者在互联网诊疗服务中产生的病历： a)近期曾因相同常见病或慢性病在同一医疗机构的线下门诊就诊的患者； b)具有监护人和相关专业医师陪伴的6岁以下儿童； 全国团体标准信息平台