ICS 35.240.80 C 07 团体标准 T/CHIA 53.8 -2024 心肌梗死 电子病历数据集标准 第8部分：护理评估与计划 Basic data set of myocardial infarction electronic medical record part 8：nursing evaluation and plan 2024-03-21发布 2024-06-01实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 全国团体标准信息平台 T/CHIA 53.8 -2024 II 目次 前言 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ III 1 范围 ................................ ................................ ................................ ................................ .............................. 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 1 4 数据集元数据属性 ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 1 5 数据元属性 ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 2 5.1 数据元公用属性 ................................ ................................ ................................ ................................ ... 2 5.2 数据元专用属性 ................................ ................................ ................................ ................................ ... 3 5.3 数据元值域代码表 ................................ ................................ ................................ ............................. 13 索引 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ 15 全国团体标准信息平台 T/CHIA 53.8 -2024 III 前言 本标准按照 GB/T 1.1 -2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 本标准为T/CHIA 53—2024的第 8部分， T/CHIA 53—2024《心肌梗死 电子病历数据集标准 》分为以 下14个部分： -----第 1 部分：患者基本信息 -----第 2 部分：门（急）诊病历 -----第 3 部分：门（急）诊处方 -----第 4 部分：急诊留观病历 -----第 5 部分：检查记录 -----第 6 部分：检验记录 -----第 7 部分：护理操作记录 -----第 8 部分：护理评估与计划 -----第 9 部分：住院病案首页 -----第 10 部分：入院记录 -----第 11 部分：出院小结 -----第 12 部分：住院医嘱 -----第 13 部分：转诊（院）记录 -----第 14 部分：医疗机构信息 本标准由中南大学湘雅三医院提出 ，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口 。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、阜外华中心血管病医院、中南大学湘雅医院、中南大 学湘雅二医院、湖南省人民医院 、空军军医大学、浙江大学医学院附属第一医院 、首都医科大学宣武医 院、上海交通大学医学院附属同仁医院、武汉大学人民医院、 上海交通大学附属第六人民医院 、湖南省 高血压研究中心、 湖南弘源慢病健康管理有限公司、北京精准高心健康管理有限公司 。 本规范主要起草人： 蔡菁菁、陆瑶、刘荣梅、袁洪、赵秋平、石瑞正、黄伟、彭建强、伍俊儒、 杨 厂锋、于姗姗、余国龙、余再新、陈凡、 赵水平、周胜华、许丹焰、王霞、华琦、 姜绮霞、折志刚、蒋 荣珍。 全国团体标准信息平台 T/CHIA 53.8 -2024 1 心肌梗死 电子病历数据集标准 第8部分 护理评估与计划 1 范围 本标准规定了心肌梗死患者护理评估与计划的数据集元属性和数据元属性。 本标准适用于指导心肌梗死患者护理评估与计划基本信息采集 、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件对于 本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于 本标准。 GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码 第2部分： 婚姻状况代码 GB/T 2261.4 个人基本信息分类与代码 第4部分： 职业类别代码 GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T 4761 家庭关系代码 GB/T 14396 疾病分类与代码 WS/T 303 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 305 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 306 卫生信息数据集分类与编码规则 WS 365 城乡居民健康档案基本数据集 WS 370 卫生信息基本数据集编制规范 WS 445 电子病历基本数据集 T/CHIA 6 专科电子病历数据集编制规范 3 术语和定义 WS 370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。 4 数据集元数据属性 本数据集元数据属性见表 1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 护理评估与计划 数据集 数据集标识符 T.HDSC2. 70_V1.0 数据集发布方 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 护理计划、入院评估、出院评估 数据集语种 中文 数据集分类 医疗服务 -管理 内容信息子集 数据集摘要 心肌梗死 患者入院后所接受的护理评估、护理计划以及出院评估 数据集特征数据元 入病房方式、 入院诊断编码、 Apgar评分值、饮食情况代码、发育程度 代码、精 神状态正常标志、睡眠状况、特殊情况、心理 护理代码、营 养状 态代码、自理能力代码、 护理观察项目名称、护理观察结果、护 理等级代码、护理类型代码、护理问题、 护理操作项目类目名称、用药 指导、生活方式指导、宣教内容、复诊指导等 全国团体标准信息平台