书 书 书犐犆犛 １１ ． ０２０ 犆犆犛犆 ０４ 中华人民共和国国家标准 犌犅 ／ 犜 ４０６６５ ． ３ — ２０２１ 中医四诊操作规范 　 第 ３ 部分 ： 问诊 犗狆犲狉犪狋犻狅狀狊狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀狊犳狅狉犳狅狌狉犱犻犪犵狀狅狊狋犻犮犿犲狋犺狅犱狊犻狀狋狉犪犱犻狋犻狅狀犪犾犆犺犻狀犲狊犲犿犲犱犻犮犻狀犲 — 犘犪狉狋 ３ ： 犐狀狇狌犻狉狔 　 ２０２１  １１  ２６ 发布 ２０２１  １１  ２６ 实施 国家市场监督管理总局 国家标准化管理委员会 发布书 书 书目 　　 次 前言 Ⅲ ………………………………………………………………………………………………………… 引言 Ⅳ ………………………………………………………………………………………………………… １ 　 范围 １ ……………………………………………………………………………………………………… ２ 　 规范性引用文件 １ ………………………………………………………………………………………… ３ 　 术语和定义 １ ……………………………………………………………………………………………… ４ 　 问诊基本要求 １ …………………………………………………………………………………………… ５ 　 问诊内容 ２ ………………………………………………………………………………………………… ６ 　 常见症 ３ …………………………………………………………………………………………………… 附录 Ａ （ 规范性 ） 　 问诊操作注意事项 ８ …………………………………………………………………… Ⅰ 犌犅 ／ 犜 ４０６６５ ． ３ — ２０２１ 前 　　 言 　　 本文件按照 ＧＢ ／ Ｔ１．１ — ２０２０ 《 标准化工作导则 　 第 １ 部分 ： 标准化文件的结构和起草规则 》 的规定起草 。 本文件是 ＧＢ ／ Ｔ４０６６５ 《 中医四诊操作规范 》 的第 ３ 部分 。 ＧＢ ／ Ｔ４０６６５ 已经发布了以下部分 ： ——— 第 １ 部分 ： 望诊 ； ——— 第 ２ 部分 ： 闻诊 ； ——— 第 ３ 部分 ： 问诊 ； ——— 第 ４ 部分 ： 切诊 。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。 本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由国家中医药管理局提出 。 本文件由全国中医标准化技术委员会 （ ＳＡＣ ／ ＴＣ４７８ ） 归口 。 本文件起草单位 ： 北京中医药大学 、 中华中医药学会 、 福建中医药大学 、 湖南中医药大学 、 云南中医药大学 。 本文件主要起草人 ： 王天芳 、 吴秀艳 、 郭宇博 、 苏祥飞 、 李灿东 、 朱文锋 、 郑进 、 薛晓琳 、 赵燕 、 顾星 、 唐利龙 、 王佳佳 、 王虹虹 、 徐国梅 。 Ⅲ 犌犅 ／ 犜 ４０６６５ ． ３ — ２０２１ 引 　　 言 　　 中医诊察疾病的方法包括望诊 、 闻诊 、 问诊和切诊四种 （ 合称 “ 四诊 ”）， 是在历代医家长期医疗实践的基础上逐步形成和发展起来的 ， 并随着时代的进步不断得到补充和完善 。“ 四诊 ” 在中医临床信息的收集中起着重要的作用 ， 因此对其操作程序及方法的规范化 、 标准化 ， 是促进中医学科建设 、 学术发展和提高中医临床诊疗水平的基础性工作 。 ＧＢ ／ Ｔ４０６６５ 《 中医四诊操作规范 》 是指导教学 、 临床 、 科学研究 、 医政管理 、 出版及国内外学术交流中有关 “ 四诊 ” 操作的基础性和通用性标准 。“ 四诊 ” 分别从不同的角度诊察和收集患者的病情资料 ， 各有其独特的方法和依据 ， 四者之间不能互相取代 。 因此 ， ＧＢ ／ Ｔ４０６６５ 《 中医四诊操作规范 》 拟由四个部分构成 。 ——— 第 １ 部分 ： 望诊 。 目的在于指导望诊的操作 。 ——— 第 ２ 部分 ： 闻诊 。 目的在于指导闻诊的操作 。 ——— 第 ３ 部分 ： 问诊 。 目的在于指导问诊的操作 。 ——— 第 ４ 部分 ： 切诊 。 目的在于指导切诊的操作 。 中医问诊的一些内容虽然与时俱进 ， 反映了时代的特征 ， 但临床实际中的实施 、 操作过程 ， 仍以传统方式为主导 ， 即实施者通过询问患者及陪诊者获取与患者病情相关的资料和信息 。 因此 ， 本文件是在参考当代对中医问诊最新认识的基础上 ， 对长期实践中应用的问诊操作程序及方法的归纳与凝练 ， 并希望随着时代的发展 、 科技的进步 ， 结合最新的 、 成熟的研究成果 ， 得到不断地修订 、 补充及细化 。 临床实际中 ， 对 “ 四诊 ” 的操作难以截然分开 ， 常 “ 四诊 ” 合参 ， 全面收集患者的病情资料 ， 为病 、 证的诊断及治疗提供可靠依据 。 Ⅳ 犌犅 ／ 犜 ４０６６５ ． ３ — ２０２１ 中医四诊操作规范 　 第 ３ 部分 ： 问诊 １ 　 范围 本文件规定了中医 “ 四诊 ” 中问诊的基本要求 、 问诊的内容 、 常见症等 。 本文件适用于中医药领域教学 、 临床 、 科学研究 、 医政管理 、 出版及国内外学术交流 。 ２ 　 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 ３ 　 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 ３ ． １ 问诊 　 犻狀狇狌犻狉狔 医生通过询问患者或陪诊者 ， 了解疾病的发生 、 发展 、 治疗经过 、 现在症 、 其他与疾病有关的情况 ， 以 诊察疾病的方法 。 ３ ． ２ 症 　 狊狔犿狆狋狅犿犪狀犱狊犻犵狀 机体因发生疾病而表现出来的异常现象 。 　　 注 ： 包括症状 （ ３．３ ） 和体征 （ ３．４ ）。 ３ ． ３ 症状 　 狊狔犿狆狋狅犿 患者自身感受到的不适或痛苦的异常感觉 。 ３ ． ４ 体征 　 狊犻犵狀 医生运用视觉 、 听觉 、 嗅觉及触觉等能客观感知到的各种异常征象 。 ４ 　 问诊基本要求 ４ ． １ 　 一般情况下 ， 问诊应在安静 、 整洁 、 空气流通的诊室中进行 ， 室内的温度 、 湿度 、 气压等要保持在舒 适的范围内 。 具体操作的注意事项应符合附录 Ａ 的规定 。 ４ ． ２ 　 临床上应根据就诊患者的具体情况 （ 如初诊 ／ 复诊 、 急性疾病 ／ 慢性疾病等 ）， 对诊察过程中发现的 问题及与疾病相关的问题进行系统 、 全面 、 有重点地询问 。 ４ ． ３ 　 对于初诊的慢性病患者 ， 首先询问主诉 ， 其次围绕主诉对其现病史及既往史进行详细询问 ， 必要 时 ， 对其家族史 、 个人史等进行询问 。 ４ ． ４ 　 对于急性或危重疾病的患者 ， 首先通过对患者或陪诊者的扼要询问 ， 抓住主症 ， 并进行重点检查 ， 以迅速救治患者或缓解患者的病痛 。 待病情缓解或稳定后再对其他与病情相关的内容进行详细询问 。 １ 犌犅 ／ 犜 ４０６６５ ． ３ — ２０２１ ４ ． ５ 　 对于反复就诊 、 已建立病案的患者 ， 首先应浏览其以往的就诊记录 ， 了解其既往史及最近的病情情 况 ， 再询问本次就诊的问题或最近的病情变化及治疗效果等 。 ５ 　 问诊内容 ５ ． １ 　 基本情况 询问患者的基本情况 ， 应至少包括姓名 、 性别 、 出生年月日 、 民族 、 婚姻状况 、 职业 、 籍贯 、 工作单位 、 住址等 。 ５ ． ２ 　 主诉 询问促使患者就诊的最主要的症状 、 体征及其持续时间 。 ５ ． ３ 　 现病史 ５ ． ３ ． １ 　 发病情况 询问患者发病的具体时间 、 地点 ， 起病的缓急 ， 可能的原因或诱因 （ 如饮食 、 劳逸 、 情志 、 环境 、 气候变 化等 ）。 ５ ． ３ ． ２ 　 病程经过 询问患者从起病到就诊时的病情发展变化情况 ， 以了解疾病的演变及其发展趋势 。 一般按照发病 时间的先后顺序进行询问 ， 包括发病前的先兆症状 、 发病后某一阶段出现的症状 ， 以及症状的性质 、 程度 等 ； 症状在何时加重或减轻以及何时出现新的症状 ； 病情变化有无规律 （ 如昼夜变化与 “ 早 、 中 、 晚 ” 的变 化 、 进食前后的变化等 ） 及病情缓解 （ 如服药 、 休息等 ）、 加剧的因素等 。 ５ ． ３ ． ３ 　 诊治经过 询问患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况 ， 按时间顺序进行询问 。 包括在何处曾 做过哪些检查 ， 结果如何 ； 做过何种诊断 ， 依据和结论是什么 ； 经过哪些治疗 ， 以及用药的情况 （ 如药品名 称 、 用量 、 时间和用药的途径等 ）， 治疗效果及反应等 。 ５ ． ３ ． ４ 　 现在症 询问患者就诊时出现的所有痛苦和不适的表现 ， 必要时 ， 对患者未主动诉说的饮食 、 睡眠 、 情志 、 大 小便等情况也进行询问 。 可能出现的现在症见第 ６ 章 。 ５ ． ４ 　 既往史 询问患者既往健康状况 、 疾病史 、 传染病史 、 预防接种史 、 手术外伤史 、 输血史 、 食物或药物过敏史 等 。 如有过敏史的 ， 则进一步询问曾经过敏的物品 （ 如药物 、 食物 、 花粉等 ）， 以及过敏的具体情况 ， 包括 过敏时的表现及其持续时间 、 加重或缓解因素等 。 ５ ． ５ 　 个人史 ５ ． ５ ． １ 　 生活经历 询问患者的出生地 、 居住地及经历地等与生活经历有关的内容 。 ２ 犌犅 ／ 犜 ４０６６５ ． ３ — ２０２１ ５ ． ５ ． ２ 　 精神情志 询问患者的性格特征 、 当前有无异常情绪 ， 平素性格 、 情绪与疾病的关系 。 ５ ． ５ ． ３ 　 饮食嗜好 询问患者平时的饮食喜好 （