ICS 11.020.10 CCS C01 1303/T 秦皇岛市 地方标准 DB 1303/T 381—2024 神经外科围手术期护理指南 2025 - 01-09发布 2025 - 02 - 09实施 秦皇岛市市场监督管理局 发布 DB 1303/T 381 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语术语和定义 ................................ ................................ ..... 1 4 基本要求 ................................ ................................ ........... 1 5 术前护理 ................................ ................................ ........... 1 评估 ................................ ................................ ........... 1 护理措施 ................................ ................................ ....... 2 6 术后护理 ................................ ................................ ........... 2 评估 ................................ ................................ ........... 2 护理措施 ................................ ................................ ....... 2 7 并发症护理 ................................ ................................ ......... 3 压力性损伤 ................................ ................................ ..... 3 泌尿系统感染 ................................ ................................ ... 3 便秘 ................................ ................................ ........... 4 暴露性角膜炎 ................................ ................................ ... 4 附录A（资料性） 意识状态与症状表现关系表 ................................ ............. 5 附录B（规范性） 格拉斯哥昏迷评分表 ................................ ................... 6 参考文献 ................................ ................................ .............. 7 DB 1303/T 381 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由秦皇岛市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：秦皇岛市第一医院、秦皇岛市质量管理协会。 本文件主要起草人：华红果、吴丹、刘红娜、唐莲莲、马良松、张运捷、陈晓敏。 DB 1303/T 381 —2024 1 神经外科围手术期护理指南 1 范围 本文件为医院神经外科围手术期护理的基本原则、术前护理、术后护理和并发症护理提供指导。 本文件适用于各级医疗机构神经外科围手术期的护理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 WS/T 796 -2022 围手术期患者血液管理指南 3 术语术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 围手术期 Perioperative Period 从患者和医生决定手术治疗之日始到术后 28天（基本康复）止的一段时间。 [来源：WS/T 796 -2022］ 4 基本要求 制定专科护理常规和健康教育资料 。 具有抢救车、监护仪、吸氧、吸痰装置等相关仪器设备。 取得护士执业证书并在执业单位进行注册。 持续改进围手术期护理质量。 5 术前护理 评估 5.1.1 测量患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，重点观察有无“二慢一高”急性颅内压增 高表现，即呼吸、脉搏减慢、血压升高。 5.1.2 评估意识状态、瞳孔和格拉斯哥昏迷评分，不同意识状态下的症状表现见附录 A，格拉斯哥昏 迷评分参照附表 B。 5.1.3 观察患者有无头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高情况。 DB 1303/T 381 —2024 2 5.1.4 观察患者有无可见外伤、逆行性遗忘、口鼻 /外耳道出血或脑脊液漏发生。 5.1.5 询问患者饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。 5.1.6 了解女性患者是否在月经期。 护理措施 5.2.1 保持患者呼吸道通畅。 5.2.2 剧烈头痛、躁动患者遵医嘱予以镇痛镇静治 疗。 5.2.3 存在颅内压增高表现的患者，遵医嘱快速输入脱水剂等药物。 5.2.4 择期手术者术前 6 h禁食，2 h禁饮。 5.2.5 根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。 5.2.6 择期手术者术前 1日下午或晚上，清洁术区皮肤。手术当日备皮。 5.2.7 做好身份识别标识，准确填写交接单，病房护士与手术室护士交接时进行核对。 5.2.8 遵医嘱准备术中用药、 CT片、MRI片等。 6 术后护理 评估 6.1.1 了解麻醉方式、手术方式及术中情况。 6.1.2 评估患者生命体征见 5.1.1。 6.1.3 评估患者状态见 5.1.2。 6.1.4 观察伤口敷料有无渗出，引流管的类型、位置、是否通畅，以及引流液的颜色、性质、量， 皮 肤受压情况等。 6.1.5 观察癫痫的先兆表现。 护理措施 6.2.1 体位护理 6.2.1.1 全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧；全麻清醒后，床头抬高 30°，健侧卧位，以利颅内 静脉回流。 6.2.1.2 较大肿瘤术后，瘤腔保持高位，以免翻动时脑和脑干移位。 6.2.1.3 经口鼻蝶窦入路术后，采取半卧位，以利伤口引流。 6.2.1.4 幕下开颅术后患者取去枕侧卧或侧俯卧位，以免切口受压，翻身时头颈部成一条直线，以免 扭转脑干影响呼吸。 6.2.1.5 后组颅神经受损、吞咽功能障碍者，取侧卧位，以免口咽分泌物误入气管。 DB 1303/T 381 —2024 3 6.2.1.6 脊柱手术者，头、颈和脊柱轴线保持一致，防止头颈部过度扭曲或震动。 6.2.2 呼吸道管理 6.2.2.1 保持呼吸道通畅，按需吸痰。 6.2.2.2 停用呼吸机前评估患者呼吸、中枢、意识状态，自主呛咳能力。 6.2.2.3 有气管插管或口咽通气道患者注意呼吸频率、幅度、血氧饱和度变化。 6.2.2.4 重症患者排痰能力降低，遵医嘱予雾化吸入、翻身叩背，宜持续气道湿化。 6.2.3 引流管护理 6.2.3.1 脑室引流管 脑室引流管的护理措施包括： —— 引流瓶入口端高于侧脑室 10 cm～15 cm，每日引流量超过 500 ml报告医生； —— 引流管固定牢固，防止受压、扭曲、折叠或阻塞； —— 搬运患者时，夹闭引流管； —— 拔管前试行夹闭 24 h，观察有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，发现异常及时报告。 6.2.3.2 硬膜外、硬膜下、脑内血肿引流袋低于创腔 30 cm，保持引流通畅。 6.2.3.3 瘤腔引流袋术后 24 h～48 h高度与创腔保持一致， 48 h后遵医嘱调整高度。 6.2.3.4 引流液观