ICS 11.020.10 CCS C01 1303 秦皇岛市 地方标准 DB 1303/T 382—2024 创伤性休克患者 护理指南 2025 - 01 - 09发布 2025 - 02 - 09实施 秦皇岛市市场监督管理局 发布 DB 1303/T 38 2—2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本原则 ................................ ................................ ........... 1 5 院前护理 ................................ ................................ ........... 2 院前评估 ................................ ................................ ....... 2 院前急救处理 ................................ ................................ ... 2 6 院内护理 ................................ ................................ ........... 2 院内评估 ................................ ................................ ....... 2 院内处理 ................................ ................................ ....... 2 7 心理护理 ................................ ................................ ........... 4 附录A（资料性） 休克指数与失血量、休克程度关系表 ................................ ..... 5 附录B（资料性） 创伤程度评估 ................................ ......................... 6 附录C（资料性） 中心静脉压、血压与补液原则 ................................ ........... 7 附录D（资料性） 常见主食及水果含水量表 ................................ ............... 8 附录E（资料性） 大便含水量表 ................................ ........................ 10 参考文献 ................................ ................................ ............. 11 DB 1303/T 382 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由秦皇岛市卫生健康委员会提出。 本文件起草单位：秦皇岛市第一医院、秦皇岛市质量管理协会。 本文件主要起草人：李戈、唐莲莲、陈晓敏、张运捷、马静、马良松。 DB 1303/T 382 —2024 1 创伤性休克患者护理指南 1 范围 本文件为创伤性休克患者护理的基本原则、院前护理、院内护理及心理护理提供指导。 本文件适用于各级医疗机构护理人员对创伤性休克患者的护理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 WS/T 390 医院急诊科规范化流程 WS/T 433 静脉治疗护理技术操作标准 WS/T 510 病区医院感染管理规范 WS/T 815 严重创伤院前与院内信息链接标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 创伤性休克 Traumatic Shock 创伤引起全身组织血液灌流量不能满足机体需要的综合征。 3.2 中心静脉压 Central Venous Pressure 上、下腔静脉进入右心房处的压力，可通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。 4 基本原则 创伤性休克救护遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。 第一时间评估患者伤情及生命体征，尽早识别并控制致命性损伤。 对于创伤耐受性较差患者遵循就近转运原则。 针对休克原因及不同发展阶段采取相应措施。 实施护理过程中预防院内感染符合 WS/T 510 的要求。 做好病情观察，及时、准确书写护理记录。 对患者及主要照护者进行创伤性休克相关健康教育。 DB 1303/T 382 —2024 2 5 院前护理 院前评估 5.1.1 评估现场环境是否适合急救。 5.1.2 快速识别创伤性休克原因。 5.1.3 明确患者是否存在引起“可预防性死亡”因素，如：可控制的大出血、严重呼 吸功能紊乱及神 经功能障碍等。 5.1.4 监测生命体征，动态评估病情变化。 5.1.5 了解患者基本信息。 院前急救处理 院前急救处理包括以下内容： —— 协助医生处理致命性损伤 ,包括损伤处加压包扎、固定、制动及控制出血等，有出血者动态 评估止血效果； —— 根据现场情况寻求相关部门协助； —— 根据评估结果留取检验标本，做好转运准备。 6 院内护理 院内评估 6.1.1 明确损伤病灶，了解休克和创伤程度，见附录 A、附录B。 6.1.2 明确患者是否具备急诊手术条件。 6.1.3 评估患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系人及联系方式。 6.1.4 评估患者受伤时间、地点，受伤机制、伤后症状、既往史，已采取的处理措施等。 6.1.5 评估患者精神状态、末梢循环情况、生命体征及尿量；伤口大小、部位等。 6.1.6 了解实验室及影像学检查结果。 6.1.7 评估患者及家属对疾病、治疗及预后的认知及心理承受能力。 院内处理 6.2.1 院内急救处理 院内急诊科接诊患者时的处理内容包括： —— 与院前交接符合 WS/T 815 的要求； —— 分诊与安置符合 WS/T 390 的要求； —— 监测生命体征，观察病情变化； —— 协助完善相关检查； —— 需急诊手术者，遵医嘱做术前准备。 DB 1303/T 382 —2024 3 6.2.2 复苏管理 6.2.2.1 取休克体位，头和躯干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20°。 6.2.2.2 遵循延迟性复苏原则，以维持收缩压 80 mmHg或可触及桡动脉搏动为补充有效循环血容量目 标。 6.2.2.3 迅速建立两条及以上有效静脉通道，静脉治疗操作符合 WS/T 433 的要求。 6.2.2.4 合理补液 补液时应遵循以下原则： —— 先输注晶体溶液，首选等渗晶体溶液，后输注胶体溶液； —— 根据患者临床表现、心肺功能进行补液；根据血压及中心静脉压动态调节补液速度和量， 见附录C。 6.2.2.5 血管活性药物输注 输注血管活性药物时应遵循以下原则： —— 宜选择中心静脉通路输注，紧急情况下可选择外周大静脉输注； —— 初始使用或剂量调整时，每 5 min～15 min监测一次生命体征；稳定后，每 60 min监测1 次生命体征。 6.2.3 呼吸道管理 护士对呼吸的观察和护理要点包括： —— 维持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入； —— 监测呼吸功能，动态监测动脉血气分析； —— 出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压＜ 60 mmHg且吸氧后无改善 ,立即报告医师，准备并协助 气管插管行机械通气。 6.2.4 体温管理 维持患者体温的护理要点包括： —— 宜动态监测核心温度； —— 采取更换湿衣物、 维持体表干燥、加盖保温材料等措施保温； 提高环境温