ICS 11.020 CCS C 07 3301 浙江省杭州市 地方标准 DB3301/T 0451—2024 医学美容机构电子病历系统技术规 范 2024-04-30发布 2024-05-30实施 杭州市市场监督管理局 发布 DB3301/T 0451 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ .................. II 1 范围 ................................ ................................ ................ 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ......1 3 术语和定义 ................................ ................................ .......... 1 4 系统建设 ................................ ................................ ............ 2 5 病历书写 ................................ ................................ ............ 3 6 归档及保存 ................................ ................................ .......... 5 7 病历查询 ................................ ................................ ............ 5 8 信息安全 ................................ ................................ ............ 6 附录A（资料性） 医学美容机构电子病历系统架构 ................................ .......... 7 附录B（资料性） 医学美容机构电子病历系统服务流程 ................................ ......8 参考文献 ................................ ................................ ............... 9 DB3301/T 0451 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由杭州市卫生健康委员会提出、归口并组织实施。 本文件起草单位： 杭州市疾病预防控制中心 （杭州市卫生监督所） 、 杭州市卫生健康事业发展中心、 浙江省整形美容行业协会、杭州市整形美容行业协会、杭州全诊医学科技有限公司、浙江爱签数字科技 有限公司、浙江省长三角标准技术研究院。 本文件主要起草人：陈育庆、汪志强、邢烨、廖维维、杨笑奇、贾泽学、沈伟富、赵启明、闵密克、 张菊芳、姚平、薛翀、王俊、邱昊。DB3301/T 0451 —2024 1 医学美容机构电子病历系统技术规范 1 范围 本文件规定了医学美容机构电子病历系统的系统建设、病历书写、归档及保存、病历查询、信息安 全的要求。 本文件适用于医学美容机构电子病历系统的建设和应用。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 2261 （所有部分） 个人基本信息分类与代码 GB/T 14396 疾病分类与代码 GB/T 15657 中医病证分类与代码 GB/T 22080 信息技术 安全技术 信息安全管理体系 要求 GB/T 22081 信息技术 安全技术 信息安全控制实践指南 GB/T 22240 信息安全技术 网络安全等级保护定级指南 GB/T 25064 信息安全技术 公钥基础设施 电子签名格式规范 GB/T 35273 信息安全技术 个人信息安全规范 GB/T 35285 信息安全技术 公钥基础设施 基于数字证书的可靠电子签名生成及验证技术要求 GB/T 38631 信息技术 安全技术 GB/T 22080 具体行业应用 要求 GB/T 39725 信息安全技术 健康医疗数据安全指南 WS 445（所有部分） 电子病历基本数据集 DB33/T 854.1 卫生数据共享访问接口技术规范 第1部分：电子病历数据传输 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 医学美容 medical aesthetic 运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部 位形态进行的修复与再塑。 医学美容机构 medical aesthetic institution 以开展医疗美容诊疗业务为主的医疗机构。 电子病历 electronic medical record DB3301/T 0451 —2024 2 医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 [来源：WS 445.1 —2014，3.1.1] 医学美容机构电子病历系统 medical aesthetic institution electronic medical records system 医学美容机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障 医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 电子签名 electronic signature 数据电文中以电子形式所含、所附用于识别电子签名人身份并表明电子签名人认可其中内容的数 据。 [来源：GB/T 35285 —2017，3.2] 4 系统建设 系统架构 4.1.1 医学美容机构电子病历系统包括基础功能、模板管理、病历查询、负载均衡服务、服务组件。 其中，基础功能包括患者信息录入、富文本编辑、参数调用、模板引用、图片管理、其他功能。医学美 容机构电子病历系统架构见附录 A。 4.1.2 医学美容机构电子病历系统服务流程见附录 B。 4.1.3 电子病历基本数据集应从 WS 445（所有部分）中选择并符合其规定。 4.1.4 系统安全等级应符合 GB/T 22240 中的规定，并应通过信息系统安全等级保护二级测评。 4.1.5 系统应提供内部接口与医学美容机构内部的其他业务系统进行数据交互。 4.1.6 系统应支持外部监管部门的信息系统接入，与各信息系统之间的电子病历文本数据传输应符合 DB33/T 854.1 中的规定。 基础功能 4.2.1 患者信息录入 4.2.1.1 应具备将初诊患者的基本信息录入电子病历系统的功能， 基本信息应包括患者唯一身份标识、 姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、现住址，个人基本信息分类与代码应从 GB/T 2261 （所有部 分）中选择并符合其规定。 4.2.1.2 应具备在完成基本信息录入后，选择医生进行就诊的功能。 4.2.2 富文本编辑 富文本编辑功能应满足下列要求： —— 支持基本的文本编辑功能，包括但不限于字体、字号、颜色、对齐方式、缩进、下划线、加 粗常用格式设置； —— 支持多媒体和文档元素的编辑和插入，包括但不限于插入图片、表格、单选框、复选框； —— 具备常用编辑工具，包括但不限于复制、粘贴、撤销、重做。 4.2.3 参数调用 DB3301/T 0451 —2024 3 应具备参数调用功能，编辑时能自动调用相关参数，并填入对应字段，能调用的参数应包括： —— 患者信息：唯一身份标识、就诊科室、姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、现住址； —— 就诊信息：主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、月经及婚育史（女性）、辅助检查、 国际疾病分类（ ICD）编码、治疗意见； —— 体格检查：体温、脉搏、呼吸、身高、体重、血压； —— 住院参数：唯一身份标识、住院病区、床号、入院时间、出院日期、住院天数、入院病情、 入院诊断、离院方式； —— 其他信息：日期、时间、机构名称。 4.2.4 模板引用 4.2.4.1 应支持系统模板、机构模板、个人模板的引用。 4.2.4.2 应具备查询、引用历史文书的功能