ICS 11.020 CCS C 50 浙江省湖州市 地方标准 DB3305/T 167.3—2024 3305 慢性病社区智慧健康管理规范 第3部分：2型糖尿病 2024 - 12 - 27发布 2024 - 12 - 27实施 湖州市市场监督管理局 发布 DB3305/T 167.3 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本要求 ................................ ................................ ........... 1 5 智慧管理 ................................ ................................ ........... 1 管理对象 ................................ ................................ ....... 1 5.1 服务内容 ................................ ................................ ....... 1 5.2 管理要求 ................................ ................................ ....... 2 5.3 6 评价改进 ................................ ................................ ........... 3 附录A（资料性） 智慧健康 (2型糖尿病 )信息系统架构 ................................ ..... 4 附录B（资料性） 智慧健康 (2型糖尿病 )管理流程 ................................ ......... 5 附录C（资料性） 智慧健康 (2型糖尿病 )管理评价要素 ................................ ..... 6 参考文献 ................................ ................................ .............. 7 DB3305/T 167.3 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》分为如下部分： —— 第1部分:总则； —— 第2部分：高血压； —— 第3部分：2型糖尿病； —— 第4部分：慢性阻塞性肺疾病； —— 第5部分：血脂异常； …… 本文件是 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》的第 3部分。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局 、湖州市 南浔区菱湖人民医院、湖州和德企业管理咨询 有限公司 。 本文件主要起草人： 陈海燕、汤立宇、沈海滨、沈庆华、芮齐青。 DB3305/T 167.3 —2024 1 慢性病社区智慧健康管理规范 第3部分：2型糖尿病 1 范围 本文件规定了 2型糖尿病社区智慧健康管理的基本要求、智慧管理、评价改进。 本文件适用于基层医疗卫生机构的 2型糖尿病社区智慧健康管理服务管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于 本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB3305/T 167.1 慢性病社区智慧健康管理规范 第1部分：总则 3 术语和定义 DB3305/T 167.1 界定的术语和定义适用于本文件。 4 基本要求 社区至少配备一个健康管理团队。 4.1 社区糖尿病智慧健康管理应配备以下的信息系统、设备。包括： 4.2 a) 区域卫生健康信息平台； b) 居民健康档案管理系统； c) 健康管理信息系统； d) 医院管理信息系统（ HIS系统）； e) 医院检验管理系统（ LIS系统）； f) 医院影像系统（ PACS系统）； g) 健康体检系统； h) 智能监测设备。 社区智慧健康管理是针对慢性病患者依托智能监测开展的社区健康管理服务，包括个体健信息采4.3 集、传输、评估分析，形成健康干预计划，提供跟踪服务。系统架构图参见附录 A。 5 智慧管理 管理对象 5.1 年度评估为 2型糖尿病患者以及糖尿病高危人群 。 服务内容 5.2 DB3305/T 167.3 —2024 2 5.2.1 健康监测 糖尿病患者个人健康信息采集 ，个人健康信息包括 ： a) 问卷调查信息； b) 基本信息 ； c) 体格检查信息 ； d) 实验室检查信息； e) 其他辅助检查信息； f) 监测设备健康信息 。 5.2.2 健康评估 健康管理系统对收集到的个人信息进行分析评估，给出 2型糖尿病高危人群判定和糖 尿病患者常规 管理、强化管理评级，符合《浙江省高血压、 2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（ 2016年版）》的 要求。 5.2.3 健康干预 5.2.3.1 在健康评估基础上，根据评估结果制定个性化健康干预计划，并按计划实施干预。 5.2.3.2 通过监测设备，实时对糖尿病 患者血糖 、血压、血脂等数据监测，如出现突发异常情况采取 紧急医学措施 。 5.2.3.3 根据监测结果，督 促其改变不 良生活方式和习惯，及时调整干预计划 。 5.2.3.4 健康干预目标，根据《国家基层糖尿病防治管理指南（ 2022版）》要求， 2型糖尿病的综合 治疗包括降血糖、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标见表 1。 表1 中国2型糖尿病综合控制目标 指标 目标值 毛细血管血糖（ mmol/L） 空腹 非空腹 4.4-7.0 ＜10.0 糖化血红蛋白 Alc（%） ＜7.0 血压（mmHg） ＜130/80 总胆固醇（ mmol/L） ＜4.5 高密度脂蛋白胆固醇（ mmol/L） 男性 女性 ＞1.0 ＞1.3 甘油三酯（ mmol/L） ＜1.7 低密度脂蛋白胆固醇（ mmol/L） 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 ＜2.6 ＜1.8 体重指数（ kg/㎡） ＜24.0 注： 体重指数（ BMI）=体重（kg）/身高的平方（㎡）； 1mmHg=0.133kPa 管理要求 5.3 DB3305/T 167.3 —2024 3 5.3.1 健康信息智能采集要求 5.3.1.1 用数字化手段采集 2型糖尿病（高危人群）健康管理对象的健康体检数据、诊疗数据、电子 病历、健康档案数据，完善健康信息。 5.3.1.2 应通过智能监测设备采集 2型糖尿病（高危人群）的血糖、血压、血脂等数据，上传信息管 理系统，完善健康信息。 5.3.2 健康信息分析评估 5.3.2.1 利用大数据分析技术 ，对采集的健康数据进行分析 ，找出内在规律 ，获取健康状态评价和健 康风险预测两个结果 。 5.3.2.2 对糖尿病患者 （高危人群 ）数据纵向比较和横向比较 ，运用科学的分析算法 ，对并发症的发 生风险进行预测和预警 ，筛选出危险因素并预测其危险程度 、发展趋势等 ，并自动生成直观的图文报告 。 5.3.2.3 应为健康管理对象提供健康评价结果查询服务，实时掌握健康状况。 5.3.3 制定干预计划 5.3.3.1 健康管理团队根据健康评估结果，制定个性化健康干预计划。健康干预计划包括： a) 健康教育 ； b) 运动管理； c) 体重监测； d) 营养治疗； e) 心理干预； f) 药物治疗。 5.3.3.2 应实现在线干预 ，指导健康管理对象按期完成干预计划 。 5.3.4 动态跟踪与反馈 5.3.4.1 应动态跟踪干预 计划执行情况 ，如超期未执行 ，及时提醒管理对象；发现健康管理