ICS 11.020 CCS C 50 浙江省湖州市 地方标准 DB3305/T 167.5—2024 3305 慢性病社区智慧健康管理规范 第5部分：血脂异常 2024 - 12 - 27发布 2024 - 12 - 27实施 湖州市市场监督管理局 发布 DB3305/T 167.5 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本要求 ................................ ................................ ........... 1 5 智慧管理 ................................ ................................ ........... 2 5.1 管理对象 ................................ ................................ ....... 2 5.2 服务内容 ................................ ................................ ....... 2 5.3 管理要求 ................................ ................................ ....... 3 6 评价改进 ................................ ................................ ........... 4 附录A（资料性） 智慧健康 (血脂异常 )信息系统架构 ................................ ....... 5 附录B（资料性） 智慧健康 (血脂异常 )管理流程 ................................ ........... 6 附录C（资料性） 智慧健康 (血脂异常 )管理评价要素 ................................ ....... 7 参考文献 ................................ ................................ .............. 8 DB3305/T 167.5 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》分为如下部分： —— 第1部分:总则； —— 第2部分：高血压； —— 第3部分：2型糖尿病； —— 第4部分：慢性阻塞性肺疾病； —— 第5部分：血脂异常； …… 本文件是 DB3305/T 167 《慢性病社区智慧健康管理规范》的第 5部分。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构 不承担识别专利的责任。 本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局、 湖州市南浔区菱湖人民医院、湖州和德企业管理咨 询有限公司。 本文件主要起草人：陈海燕、汤立宇、沈海滨、沈庆华、芮齐青。 DB3305/T 167.5 —2024 1 慢性病社区智慧健康管理规范 第5部分：血脂异常 1 范围 本文件规定了血脂异常社区智慧健康管理的基本要求、智慧管理、评价改进。 本文件适用于基层医疗卫生机构的血脂异常社区智慧健康管理服务管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适 用于本文件。 DB3305/T 167.1 慢性病社区智慧健康管理规范 第1部分：总则 3 术语和定义 DB3305/T 167.1 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 血脂异常 通常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症等。其 中低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的 主要危险因素。 4 基本要求 4.1 社区至少配备一个健康管理团队。 4.2 社区血脂异常智慧健康管理应配备以下的信息系统、设备。包括： a) 区域卫生健康信息平台； b) 居民健康档案管理系统； c) 健康管理信息系统； d) 医院管理信息系统（ HIS系统）； e) 医院检验管理系统（ LIS系统）； f) 医院影像系统（ PACS系统）； g) 健康体检系统； h) 智能监测设备。 4.3 社区智慧健康管理是针对慢性病患者依托智能监测开展的社区健康管理服务，包括个体健信息采 集、传输、评估分析，形成健康干预计划，提供跟踪服务。系统架构图参见附录 A。 DB3305/T 167.5 —2024 2 5 智慧管理 5.1 管理对象 年度评估为血脂异常患者以及血脂异常高危人群 。 5.2 服务内容 5.2.1 健康监测 血脂异常患者个人健康信息采集 ，个人健康信息包括 ： a) 问卷调查信息 ； b) 基本信息 ； c) 体格检查信息 ； d) 实验室检查信息； e) 其他辅助检查信息； f) 监测设备健康信息 。 5.2.2 健康评估 健康管理系统对收集的个人健康信息进行分析评估，给出极高危、高危、中危、低危风险或患病 评级，筛选出疾病危险程度发展趋势并自动生成图文报告，应符合县域血脂异常分级诊疗技术方案的 要求。血脂异常与 ASCVD风险评估见图 1。 符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群 极高危： ASCVD患者 高危： （1）LDL-C≥4.9mmol/L 或TC≥7.2mmol/L （2）糖尿病患者 LDL-C 1.8～4.9mmol/L （或）TC 3.1～7.2mmol/L 且年龄≥40岁 不符合者，评估 10年ASCVD发病危险 危险因素 个数* 血清胆固醇水平分层（ mmol/L） TC 3.1～4.1（或） LDL-C 1.8～2.6 TC 4.1～5.2（或） LDL-C 2.6～3.4 TC 5.2～7.2（或） LDL-C 3.4～4.9 无高血压 0～1个 2个 3个 低危（<5%） 低危（<5%） 低危（<5%） 低危（<5%） 低危（<5%） 中危（5%～9%） 低危（<5%） 中危（5%～9%） 中危（5%～9%） 有高血压 0个 1个 2个 3个 低危（<5%） 低危（<5%） 低危（<5%） 低危（<5%） 中危（5%～9%） 中危（5%～9%） 中危（5%～9%） 高危（≥10%） 高危（≥10%） 高危（≥10%） 高危（≥10%） 高危（≥10%） ASCVD10 年发病危险为中危且年龄小于 55岁者，评估余生危险 具有以下任意 2项及以上危险因素者，定义为高危： ◎收缩压≥160mmHg 或舒张压 ≥100mmHg ◎BMI≥28kg/m2 ◎非HDL-C≥5.2mmol/L （200mg/dl ） ◎吸烟 ◎HDL-C＜1.0mmol/L （40mg/dl） 图1 血脂异常与 ASCVD风险评估 DB3305/T 167.5 —2024 3 注： *：包括吸烟、低 HDL-C及男性≥45岁或女性 ≥55岁。慢性肾脏病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异 常的治疗。 ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； TC：总胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密 度脂蛋白胆固醇；非 HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇； BMI：身体质量指数（ body mass index ） 5.2.3 健康干预 5.2.3.1 在健康评估基础上，根据评估结果制定个性化健康干预计划，并按计划实施干预。 5.2.3.2 通过监测终端，实时对血脂异常 患者血糖 、血压、血脂等数据监测，如出现突发异常情况采 取紧急医学措施 。 5.2.3.3 根据监测结果， 督促其改变不良 生活方式和习惯 。 5.2.3.4 根据监测结果，及 时调整干预计划 。 5.2.3.5 不同风险等级个体 LDL‑C的目标值见表