书 书 书犐犆犛 １１ ． ０２０ 犆 ０７ 　 中华人民共和国卫生行业标准 犠犛 ／ 犜 ５００ ． ４６ — ２０１６ 电子病历共享文档规范第 ４６ 部分 ： 住院病程记录 　 术前小结 犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱 — 犘犪狉狋 ４６ ： 犐狀狆犪狋犻犲狀狋狆狉狅犵狉犲狊狊狀狅狋犲 — 犘狉犲狅狆犲狉犪狋犻狏犲狊狌犿犿犪狉狔 ２０１６  ０８  ２３ 发布 ２０１７  ０２  ０１ 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布书 书 书目 　　 次 前言 Ⅲ ………………………………………………………………………………………………………… １ 　 范围 １ ……………………………………………………………………………………………………… ２ 　 规范性引用文件 １ ………………………………………………………………………………………… ３ 　 术语和缩略语 １ …………………………………………………………………………………………… ４ 　 文档内容构成 １ …………………………………………………………………………………………… ５ 　 文档头规范 ２ ……………………………………………………………………………………………… 　 ５．１ 　 文档活动类规范 ２ …………………………………………………………………………………… 　 ５．２ 　 参与者类规范 ２ ……………………………………………………………………………………… 　 ５．３ 　 关联活动类规范 ４ …………………………………………………………………………………… ６ 　 文档体规范 ６ ……………………………………………………………………………………………… 　 ６．１ 　 文档体章节构成 ６ …………………………………………………………………………………… 　 ６．２ 　 病历摘要章节 ６ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．３ 　 术前诊断章节 ７ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．４ 　 既往史章节 ８ ………………………………………………………………………………………… 　 ６．５ 　 辅助检查章节 ９ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．６ 　 手术操作章节 　 １０ …………………………………………………………………………………… 　 ６．７ 　 会诊章节 １１ …………………………………………………………………………………………… 　 ６．８ 　 治疗计划章节 １２ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．９ 　 注意事项章节 １４ ……………………………………………………………………………………… 附录 Ａ （ 资料性附录 ） 　 术前小结文档示例 １５ ……………………………………………………………… Ⅰ 犠犛 ／ 犜 ５００ ． ４６ — ２０１６前 　　 言 　　 ＷＳ ／ Ｔ５００ 《 电子病历共享文档规范 》 分为以下五十三个部分 ： ——— 第 １ 部分 ： 病历概要 ； ——— 第 ２ 部分 ： 门 （ 急 ） 诊病历 ； ——— 第 ３ 部分 ： 急诊留观病历 ； ——— 第 ４ 部分 ： 西药处方 ； ——— 第 ５ 部分 ： 中药处方 ； ——— 第 ６ 部分 ： 检查报告 ； ——— 第 ７ 部分 ： 检验报告 ； ——— 第 ８ 部分 ： 治疗记录 ； ——— 第 ９ 部分 ： 一般手术记录 ； ——— 第 １０ 部分 ： 麻醉术前访视记录 ； ——— 第 １１ 部分 ： 麻醉记录 ； ——— 第 １２ 部分 ： 麻醉术后访视记录 ； ——— 第 １３ 部分 ： 输血记录 ； ——— 第 １４ 部分 ： 待产记录 ； ——— 第 １５ 部分 ： 阴道分娩记录 ； ——— 第 １６ 部分 ： 剖宫产记录 ； ——— 第 １７ 部分 ： 一般护理记录 ； ——— 第 １８ 部分 ： 病重 （ 病危 ） 护理记录 ； ——— 第 １９ 部分 ： 手术护理记录 ； ——— 第 ２０ 部分 ： 生命体征测量记录 ； ——— 第 ２１ 部分 ： 出入量记录 ； ——— 第 ２２ 部分 ： 高值耗材使用记录 ； ——— 第 ２３ 部分 ： 入院评估 ； ——— 第 ２４ 部分 ： 护理计划 ； ——— 第 ２５ 部分 ： 出院评估与指导 ； ——— 第 ２６ 部分 ： 手术知情同意书 ； ——— 第 ２７ 部分 ： 麻醉知情同意书 ； ——— 第 ２８ 部分 ： 输血治疗同意书 ； ——— 第 ２９ 部分 ： 特殊检查及特殊治疗同意书 ； ——— 第 ３０ 部分 ： 病危 （ 重 ） 通知书 ； ——— 第 ３１ 部分 ： 其他知情同意书 ； ——— 第 ３２ 部分 ： 住院病案首页 ； ——— 第 ３３ 部分 ： 中医住院病案首页 ； ——— 第 ３４ 部分 ： 入院记录 ； ——— 第 ３５ 部分 ： ２４ 小时内入出院记录 ； ——— 第 ３６ 部分 ： ２４ 小时内入院死亡记录 ； ——— 第 ３７ 部分 ： 住院病程记录 　 首次病程记录 ； Ⅲ 犠犛 ／ 犜 ５００ ． ４６ — ２０１６——— 第 ３８ 部分 ： 住院病程记录 　 日常病程记录 ； ——— 第 ３９ 部分 ： 住院病程记录 　 上级医师查房记录 ； ——— 第 ４０ 部分 ： 住院病程记录 　 疑难病例讨论记录 ； ——— 第 ４１ 部分 ： 住院病程记录 　 交接班记录 ； ——— 第 ４２ 部分 ： 住院病程记录 　 转科记录 ； ——— 第 ４３ 部分 ： 住院病程记录 　 阶段小结 ； ——— 第 ４４ 部分 ： 住院病程记录 　 抢救记录 ； ——— 第 ４５ 部分 ： 住院病程记录 　 会诊记录 ； ——— 第 ４６ 部分 ： 住院病程记录 　 术前小结 ； ——— 第 ４７ 部分 ： 住院病程记录 　 术前讨论 ； ——— 第 ４８ 部分 ： 住院病程记录 　 术后首次病程记录 ； ——— 第 ４９ 部分 ： 住院病程记录 　 出院记录 ； ——— 第 ５０ 部分 ： 住院病程记录 　 死亡记录 ； ——— 第 ５１ 部分 ： 住院病程记录 　 死亡病例讨论记录 ； ——— 第 ５２ 部分 ： 住院医嘱 ； ——— 第 ５３ 部分 ： 出院小结 。 本部分为 ＷＳ ／ Ｔ５００ 的第 ４６ 部分 。 本部分按照 ＧＢ ／ Ｔ１．１ — ２００９ 给出的规则起草 。 本部分起草单位 ： 国家卫生计生委统计信息中心 、 解放军第四军医大学 、 华中科技大学同济医学院附属同济医院 。 本部分主要起草人 ： 孟群 、 胡建平 、 徐勇勇 、 刘丹红 、 杨鹏 、 张晓祥 、 赖金林 、 张建伟 、 吴宗盛 。 Ⅳ 犠犛 ／ 犜 ５００ ． ４６ — ２０１６电子病历共享文档规范第 ４６ 部分 ： 住院病程记录 　 术前小结 １ 　 范围 ＷＳ ／ Ｔ５００ 的本部分规定了术前小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束 。 本部分适用于电子病历中的术前小结的规范采集 、 传输 、 存储 、 共享交换以及信息系统的开发应用 。 ２ 　 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 。 凡是注日期的引用文件 ， 仅注日期的版本适用于本文 件 。 凡是不注日期的引用文件 ， 其最新版本 （ 包括所有的修改单 ） 适用于本文件 。 ＷＳ ／ Ｔ４８２ 　 卫生信息共享文档编制规范 ３ 　 术语和缩略语 ＷＳ ／ Ｔ４８２ 界定的术语和缩略语适用于本文件 。 ４ 　 文档内容构成 业务文档内容构成见表 １ ， 文档示例参见附录 Ａ 。 表 １ 　 术前小结文档内容构成 文档构成 信息模块 基数 文档头文档活动类信息 １．．１ 患者信息 １．．１ 创作者信息 １．．１ 数据录入者信息 ０．．１ 文档管理者信息 １．．１ 文档签名信息 １．．  关联活动信息 ０．．  文档体病历摘要章节 １．．１ 术前诊断章节 １．．１ 既往史章节 ０．．１ 辅助检查章节 ０．．１ 手术操作章节 ０．．１ 会诊章节 ０．．１ １ 犠犛 ／ 犜 ５００ ． ４６ — ２０１６表 １ （ 续 ） 文档构成 信息模块 基数 文档体治疗计划章节 １．．１ 注意事项章节 １．．１ ５ 　 文档头规范 ５ ． １ 　 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表 ２ 。 表 ２ 　 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述对应的数据 元标识符 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ １．．１ 地域代码 ， ＂ＣＮ＂ 代表中国 ｔｙｐｅＩｄ １．．１ 文档注册模型 ， 缺省值 ： ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂ ， ＠ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ ＿ ＭＴ００００４０＂ ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ １．．１ 文档模板编号 ＯＩＤ ， 其中 ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．６６＂ ｉｄ １．．１ 文档流水号标识 ， 其中 ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１＂ ， 而具 体的值由机器生成 ， 并置于 ｉｄ ／ ＠ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ 中 ｃｏｄｅ １．．１ 用来说明记录文档的类型 ， 其中 ＠ ｃｏｄｅ＝＂Ｃ００４６＂ ， ＠ ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１