ICS 11.020 C 05 WS 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 621 — 2018 院前急救机构与医院急诊科患者病情 交接单 Medical transfer records from pre-hospital medical organization to emergency department of hospital 2018 - 09 - 26 发布 2019 - 04 - 01 实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发 布WS /T 621 — 2018 1 前    言 本标准按照 GB/T 1.1 — 2009 给出的规则起草。 本标准起草单位 ： 中国医学科学院 北京协和医院 、 北京市急救中心 、 上海交通大学医学院附属瑞金 医院、中日友好医院、宁夏医科大学总医院。 本标准起草人 ： 王仲 、 万立东 、 朱华栋 、 杨立山 、 陆一鸣 、 齐志伟 、 徐腾达 、 张泓 、 丁宁 、 卢中秋 、 周荣斌、楚英杰、韩继媛、赵晓东、曾红科、柴艳芬、彭鹏、冯建宏。WS /T 621 — 2018 2 院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 1 范围 本标准规定了 患者从院前急救机构转 至 医院急诊科时病情交接单 的 用纸 耐受性 、 书写格式 、 内容 和 存放等要求 。 本标准适用于全国各级各类 院前急救机构的 医务人员与医院急诊 科 医务人员建立和使用 的病情交 接单 。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 。 在 下列文件中 ， 凡标注日期的引用文件 ， 仅注日期的版 本适用于本文件；凡未 标 注日期的引用文件，则其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 390 — 2012 医院急诊科规范化流程 DA/T 11 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16 档案字迹材料耐久性测试法 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 medical transfer records from pre-hospital medical organization to emergency department of hospital 院前急救 医师在 院前急救过程 中 对救治 经过 、 处理措施 、 治疗反应及需注意事项等的文字 记录 （ 以 下简称交接单） 。 4 交接单 用纸耐久性 及 记录用笔的技术要求 交接单 记录用纸的技术要求宜符合 DA/T 11 中对一般耐久纸的技术要求。 交接单 记录应使用黑色签字笔或黑蓝 色 钢笔， 不应 使用普通 “ 圆珠笔 ” 。 5 交接单 书写要求 5.1 交接单应至少一式三份，患者、院前急救机构、接收医院三方各执一份，可以应用复写纸。 5.2 书写交接单 用的墨水、 签字笔 油墨 及 复写纸等字迹材料的耐久性宜符合 DA/T 16 的要求 。 5.3 交接单中的各种记录 应使用中文简体 或 通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文 原文 。 5.4 各种 记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。WS /T 621 — 2018 3 5.5 交接单 书写过程中出现错字时，应用双 横 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨 。 修改 人在修改 处 签名 ， 并注明修改日期及具体时间 （ 精确到分 ） ， 不 应 采用刮 、 粘 、 涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 5.6 上级医务人员有审查 和 修改下级医务人员书写的 交接单 的责任 ， 但不应涂改已书写的交接单内容 。 交接单应 由 主责急救 医师签名 。 实习医务人员 、 试用期医务人员书写的 交接单 ， 应经过本医疗机 构注册的医务人员 （带教医师） 审阅、 认定 并签名。 5.7 打印的交接单是指使 用 文 字处理软件（如 Word 文档、 WPS 文档等）编辑生成并打印的 各种 记录 。 打印 的交接单应按照本标准的内容要求录入并及时打印 ， 由相应医务人员手写签名 。 医疗机构打 印的交接单应统一纸张 、 字体 、 字号及排版格式 。 打印字迹应清楚易认 ， 使用纸张应当符合 DA/T 11 中对一般耐久纸的技术要求 。 打印的交接单在编辑过程中应当按照权限要求进行修改 ， 已完成 录入打印并签名的交接单不得涂改，发现录入错误，参照本标准 5.5 的修改要求进行修改。 6 交接单 内容要求 6.1 总述 交接单 应及时 、 真实 、 客观 、 准确 、 完整 、 规范 。 内容应包括患者 的 一般信息 和诊疗 信息 ， 具体见 附件 A 。 6.2 院前急救机构名称 交接 单上应 写明 承担转运的院前急救机构名称 。 6.3 患者一般信息及转运信息 交接单 中患者的 一般信息应包括姓名、性别、年龄、 发病地点、转送医院、送达时间 、 急救车号 。 6.3.1 姓名 患者有效身份证件显示的姓名 。 如果患者无法提供有效身份证件 ， 可按患者提供的姓名记录 ， 以后 与有效身份证件进行验证 。 意识不清且 未随身携带有效身份证件的患者 ， 可赋予一个唯一性的标识或编 号，待得到患者有效身份信息时再行修正 。 6.3.2 性别 交接单 中的患者性别应与 患者提供的有效身份证件 中的性别一致。 6.3.3 年龄 交接单 中的年龄 以按有效身份证件的出生年月日计算的年龄为准 。 紧急抢救时可按患者或家属提供 的年龄或出生年月日确定 。 成人及学龄后儿童 、 青少年年龄精确到 （ 周 ） 岁 ； 新生儿应精确到天 ； 婴儿 应精确到月；幼儿及学龄前儿童 也 应精确到月。 6.3.4 发病地点 患者疾病或外伤的发生地 。 发病地点应书写到区 、 街道 、 门牌号 ， 如果没有确切门牌号的地点 ， 应 当尽可能的详细书写。 6.3.5 送达时间WS /T 621 — 2018 4 院前急救机构将患者送至医院 ， 医院急诊科接纳患者的时间 。 此时间以急诊挂号的时间或急诊抢救 室接收患者时间为准 ， 记录方式应采用 阿拉伯数字 ， 准确 书写日期和时间 （ 精确到分 ） ， 时间 采用 24 h 制记录 。 6.3.6 送达医院 患者被送达的医院。记录应包括医院名称和 科室 名称， 例如： ××× 医院急诊 科。 6.3.7 急救车号 应写明承接患者的急救车号 。 6.4 诊疗 信息 6.4.1 初步诊断 与病情判断 以 检查患者后得出的 “ 印象诊断 ” 作为 初步诊断 记录 在交接单上 ， 诊断应 采用文字描述的方式进行 记录。根据四级分诊标准 （参见 WS/T 390 — 2012 ） 确定患者的疾病严重程度，并记录在交接单上。 6.4.2 体格检查 交接单中患者的体格检查包括 ： 体温 、 脉搏 、 呼吸频率 、 血压 、 意识情况 、 外伤情况 。 体温以摄氏 度表达，血压以毫米汞柱表达。意识情况应包括清醒、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷等 。 所有 选择 项目打 “ √ ” 记录 ， 计数应 使用阿拉伯数字书写 。 外伤 患者应标明外伤的部位和外伤类型 。 除 体温外，其他各项 应 填写完整。 6.4.3 辅助检查 本标准 中的辅助检查包括快速血糖检查 、 血氧饱和度检查和心电图检查 ， 在 交接单 中 记录 检查结果 ， 计数一律以阿拉伯数字书写 。有 心电图交接应当在交接单上 打 “ √ ” 记录。 6.4.4 治疗措施 交接单 中 ， 治疗措施应该尽量写明 。 用 打 “ √ ” 的 方式表明采用的一般治疗手段 ， 包括 ： 心电监测 、 吸氧 、 体外起搏 、 除颤 、 心肺复苏 、 球囊面罩通气 、 气管插管 、 机械通气 、 外伤处理等 。 药物治疗以及 注意事项等应采用文字 或医嘱形式进行描述 。在时间允许的情况下应尽可能详细写明注意事项的内容 ， 如治疗的具体时间、方式、气管插管的型号、机械通气的治疗模式以及参数等等。 6.4.5 其他 记录 交接单应当以打 “ √ ” 的 方式 注明患者陪同人员的身份 。 从 医院 转诊 患者 还应当 以 阿拉伯数字注明 患者 携带液体的总量以及到达目的医院的余量 。 如果患者 有 体内连接管 ， 应当 以文字注明其种类 、 部位 、 是否通畅以及局部是否有炎症反应。 6.4.6 院前急救人员签字 交接 患者后， 院前急救人员应以正楷清楚写明全名签名 。 6.4.7 医院接诊医师或护士签字 接收 患者后， 医院接诊医师 或护士 应正楷清楚写明全名签名 。 7 交接单的存放WS /T 621 — 2018 5 此交接单不作为 医院病历管理的一部分，但 医院应按正规医疗文件保存 3 年以上， 管理 地点 和负责 科室依 医院 的规定执行 。WS /T 621 — 2018 6 A A 附 录 A （规范性附录） 院前急救机构与医院急诊科病情交接单 院前急救机构与医院急诊科病情交接单请见表 A.1 。 表 A.1 ××× 急救中心 与 医院急诊科 病情交接单 姓名 □ 男 □ 女 年 龄 派车号 发病地点 预计发病时间 时 分 送达时间 年 月 日 时 分 转送医院 初步诊断 病情判断 □ 濒危 □ 危重 □ 急症 □ 非急症 □ 已死亡 检查记录： 上急救车前： T ℃ ， P 次 / 分， R 次 / 分， BP / mmHg 转运途中： T ℃ ， P 次 / 分， R 次 / 分， BP / mmHg 交接点： T ℃ ， P 次 / 分， R 次 / 分， BP / mmHg 意识： □ A （清醒） □